Ни для кого не секрет, что американский футбол — очень травмоопасный вид спорта, особенно когда дело касается травм головы. Регулярные столкновения шлем в шлем, а также захваты со слепой стороны и падения на спину приводят к тому, что игроки повреждают голову.

Десять лет назад лига (под давлением общественности и профсоюза футболистов) начала предпринимать попытки теми или иными способами добиться снижения количества сотрясений, а также смягчения их последствий. Так, были изменены правила пробития начальных ударов, строже стали относится к ударам в область головы и шеи и грубости против пасующего, а с этого года в тренировочных лагерях стали использовать специальные защитные насадки на шлемы.

Поменялось и коллективное соглашение игроков и владельцев: если в соглашении от 2010 года слово «сотрясение» в тексте встречалось всего шесть раз, то в новом соглашении оно фигурирует целых 189 раз.

Также в 2013 году появилось руководство комитета НФЛ по вопросам головы, шеи и позвоночника, описывающее диагностику и ведение сотрясений мозга (в оригинале — NFL Head, Neck and Spine Committee’s Concussion Diagnosis and Management Protocol). Именно это руководство регламентирует то, как происходит обследование игрока с подозрением на сотрясения (тот самый протокол сотрясения), а также то, какие шаги должен преодолеть игрок, получивший сотрясение, перед тем как он сможет вернуться на поле.

Из года в год руководство НФЛ заявляло, что эти меры поспособствовали снижению количества сотрясений мозга, подкрепляя это статистикой. Однако события минувшей недели сильно подорвали репутацию лиги в плане создания безопасной среды для игроков.

Попытаемся разобраться, в том, что произошло с Туа Танговаилоа, кто в этом виноват и что будет дальше. Разберёмся также, как предписывает действовать при сотрясениях документ, упомянутый выше и были ли нарушения со стороны медицинского персонала.

Что такое сотрясение мозга?

В определении термина «сотрясение мозга» руководство ссылается на научную работу Паула Маккрори и соавторов по поводу сотрясений, полученных во время спортивных соревнований. Сотрясения — травматические повреждения мозга, вызванные биомеханическими факторами. При этом характерной особенностью является функциональный характер изменений (то есть, сами мозговые структуры редко страдают), а также индивидуальный характер проявлений сотрясений от человека к человеку и от случая к случаю.

Из этого вытекает сложность в диагностике сотрясений: с одной стороны, различные инструментальные исследования не эффективны в диагностике сотрясений (ни на КТ, ни на МРТ изменения не увидеть, потому что их зачастую нет), а с другой стороны, симптомы тоже могут проявляться очень по-разному. Поэтому диагностика сотрясений является весьма субъективной. Кроме того, игрок, при желании, может укрыть от медицинского персонала ряд симптомов (например, головную боль и тошноту). К сожалению, часто именно так и происходит.

Собственно, именно по этой причине и существуют руководства по диагностике сотрясений, а на самом матче за травмами головы следят сразу четыре независимых человека: по одному независимому специалисту по нейротравмам находятся на каждой бровке, а ещё двое в будке смотрят за повторами с целью найти травму, которую остальные могли пропустить. Это, а также протокол сотрясения, в идеале должно отловить все сотрясения. На деле, так бывает не всегда.

Что такое протокол сотрясения?

В широком смысле протокол сотрясения, разработанный комитетом НФЛ по вопросам головы, шеи и позвоночника — отдельный раздел упомянутого выше документа за номером II. Он регламентирует действия в чрезвычайных обстоятельствах, предсезонные мероприятия, направленные на осведомление игроков, обследования, которые проводят в межсезонье, а также описывает полномочия и обязанности всех независимых экспертов по нейротравмам. Но нас интересует подраздел 2 «Процедуры в день игры». Именно в нём описывается протокол сотрясения в узком смысле — обследование игрока командным врачом и независимым экспертом с целью диагностики сотрясения. В целом, протокол состоит из трёх стадий, на каждой из которых есть ряд шагов. Рассмотрим их вкратце.

1) Симптомы, исключающие возвращение игрока на поле

После того, как появляются подозрения на сотрясение, в первую очередь ищут симптомы, наличие которых гарантирует сотрясение. Если любой из них есть, то протокол сотрясения на этом заканчивается, игрок уходит в раздевалку и на поле больше не возвращается ни при каких условиях. Таких симптома четыре:

• Потеря сознания (включает также судороги после удара и «позу фехтовальщика»)
• Грубая двигательная нестабильность, если медицинский персонал может исключить травмы опорно-двигательного аппарата как причину наблюдаемой нестабильности
• Спутанность сознания
• Потеря памяти

Если ни одного из этих симптомов нет, то можно переходить к следующему шагу:

2) Опрос на бровке

Если есть подозрение, что игрок получил сотрясение, то он должен покинуть поле и пройти обследование на бровке. Оно включает следующие шаги:

• Проверить игрока на наличие симптомов, исключающих возвращение на поле
• Попросить рассказать игрока о том, что происходило с ним до, во время и после получения удара
• Проверить игрока на наличие других симптомов (таких, как дезориентация, пустой взгляд, изменения поведения, головные боли и головокружение, тошнота, замедленность мыслительных процессов и так далее)
• Задать вопросы по типу «какой сейчас счёт», «с кем вы играли на прошлой неделе»
• Пересмотреть видеоповтор эпизода травмы
• Проверить состояние нервной системы игрока (подвижность в шейном отделе, оценка речи, оценка походки, координации и баланса, проверка движения глаз и состояния зрачков)

Embed from Getty Images

Этот этап надо производить в синей палатке или в раздевалке. Если на любом этапе возникают вопросы к состоянию игрока, то необходимо перейти к следующему шагу. Если же всё в норме, то игрок может вернуться на поле, при этом медицинский персонал должен пристально наблюдать за состоянием игрока до конца матча.

3) Детальный опрос в раздевалке

Если на втором этапе возникли какие-то сомнения или отклонения, то игрок должен пройти развёрнутое тестирование в раздевалке. Это тестирование занимает примерно десять минут и включает в себя повторную проверку состояния нервной системы, развёрнутую оценку симптомов, а также оценку когнитивных способностей (например, игроку предлагается назвать месяцы года в обратном порядке, запомнить и воспроизвести пять слов). По всем пунктам выставляется определённое количество баллов, в конце они складываются и сравниваются с результатами данного игрока в норме. После этого врач выносит решение о том, может ли игрок вернуться на поле.

Важно отметить, что окончательное решение всегда остаётся за клубным врачом, а независимый эксперт может лишь высказывать своё несогласие с этим решением, подкрепляя его аргументами.

Получил ли Туа сотрясение в матче с «Биллс»?

Похоже, что сотрясение скорее было, чем нет.

Когда медики пытаются определить, есть ли у игрока сотрясение, они смотрят на следующее:

Был ли механизм, который мог привести к получению сотрясения — да, был, Туа упал на спину на большой скорости и ударился головой о землю.

Потерял ли игрок сознание — нет.

Была ли у игрока грубая двигательная нестабильность — однозначно была.

Наличие спутанности сознания или потери памяти — этого мы не узнаем.

Кроме того, на наличие сознания намекает целый ряд симптомов и знаков. Большую часть из них на видео не разглядеть, но кое-что разглядеть можно. Так, было видно, что Туа потряхивает головой, как будто бы пытаясь прийти в себя. Кроме того, после падания у него можно увидеть позотоническую реакцию.

Если сильно не вдаваться в подробности, то такая реакция наблюдается вследствие нарушения деятельности головного мозга при его повреждении. При этом возникают характерные изменения положения конечностей вследствие изменения мышечного тонуса.

Вот как это выглядит схематически:

А вот кадры после двух ударов Туа:

В матче с «Бенгалс» сомнений быть не может — положение рук и пальцев неестественное. Однако и в матче с «Биллс» можно увидеть характерное положение рук, хоть и менее явно выраженное, и более естественное.

Сейчас мы можем только гадать, был ли сотрясение или нет. Мы не компетентны в этих вопросах. А вот к тем, кто компетентен, вопросы у нас, конечно, есть.

Как медицинский персонал пропустил сотрясение?

Дьявол в деталях. Как мы уже упоминали выше, симптомы, которые запрещают игроку вернуться на поле, включают грубую двигательную нестабильность. У Туа она явно наблюдалась. Но есть один нюанс: пункт II-2-b-ii, который как раз и предписывает не выпускать на поле игрока при двигательной нестабильности, содержит слова «…если [медицинский персонал] может исключить травмы опорно-двигательного аппарата как причину наблюдаемой нестабильности». Иными словами, если медицинский персонал уверен, что травмы ОДА тут нет и быть не могло, то игроку вернуться на поле нельзя. А вот если врачи не могут исключить влияние повреждения со стороны ОДА (например, спазмы, о которых упоминал сам Туа), то игрок переходит ко следующему шагу протокола сотрясения.

В случае с Туа произошёл переход к следующему шагу. Его сразу увели в раздевалку (до конца половины оставалось чуть более двух минут), там уже он прошёл опрос (скорее всего, развёрнутый, ведь в перерыве на это есть время), по результатам которого доктор вынес вердикт: сотрясения нет.

При этом важно отметить, что многие симптомы либо сложно разглядеть из-за высокого уровня адреналина в крови спортсмена (например, зрачки редко могут дать нам ответ о наличии сотрясения, а головная боль может не проявляться), либо легко скрыть самому спортсмену, если ему хочется вернуться на поле (например, тошноту).

По той или иной причине врачу «Долфинс» и независимому эксперту не удалось обнаружить симптомов сотрясения. Туа вернулся на поле во второй половине матча и привёл команду к победе.

Таким образом, формально, протокол, видимо, не был нарушен. С другой стороны, не понятно, почему ни доктор «Долфинс», ни независимый эксперт по нейротравмам не заподозрили неврологическую природу грубой двигательной нестабильности, а человек, отвечающий за пересмотр видео не высказал своё несогласие или не заявил о том, что у Туа, возможно, была позотоническая реакция. Ну, и остаются вопросы к осмотру Танговаилоа в раздевалке, но на эти вопросы, скорее всего, мы ответа не получим никогда.

Можно ли восстановиться от сотрясения за четыре дня?

Нет, нельзя. Неврологи рекомендуют после получения сотрясения мозга одну-две недели восстанавливаться в режиме «тихо-тепло-темно», исключив при этом умственную и физическую активность, а также любые сторонние воздействия, которые «напрягают» наш мозг (например, просмотр гаджетов или даже чтение книг).

Естественно, когда мы говорим о профессиональных спортсменах, то медицинские рекомендации изменяются в сторону «побыстрее вернуться на поле». Однако даже если смотреть на этот вопрос под таким углом, то четырёх дней всё равно не хватит. Обратимся ко всё тому же документу, который содержит раздел IV — «Процедура возвращения к активному участию». Этот раздел регламентирует процесс восстановления от подтверждённого сотрясения мозга — любой игрок, который получил сотрясение должен эту процедуру пройти. Она состоит из пяти шагов:

1. Ограниченная симптомами активность — игроку полагается отдых или щадящие упражнения на баланс и растяжку, а также лёгкие аэробные активности;

2. Аэробные упражнения — динамические упражнения на баланс и растяжку, а также умеренная аэробная нагрузка;

3. Футбольные упражнения — тут имеются в виду, например, броски мяча, ловля и прочие бесконтактные футбольные активности, а также силовые упражнения. Тренироваться с командой можно, но только под тщательным наблюдением, без контакта и не более 30 минут;

4. Командные бесконтактные упражнения — тут уже можно полноценно тренироваться с командой, но всё ещё без контакта;

5. Полный контакт/прохождение протокола — полноценное участие в тренировках.

Каждый шаг сопровождается контролем неврологических и функциональных показателей игрока, переход на следующий этап возможен только если эти показатели в норме, и нет никаких проявлений симптомов сотрясений. При этом срок возвращения в явной форме в документе не прописан (опять же, в силу индивидуального характера сотрясений и сложности их диагностики), но каждый шаг не может занимать менее одного дня. Таким образом, вся процедура занимает не менее пяти дней. Это позволяет игрокам вернуться на поле на следующей же неделе после получения сотрясения, но не в случае, если они играют на короткой неделе. Поэтому Туа не смог бы выйти на поле в матче против «Бенгалс», если бы ему поставили сотрясение в матче с «Биллс». Однако Туа не проходил эту процедуру, ведь сотрясение не было диагностировано. Мы опять додумываем, но возможно именно это стало причиной того, что сотрясение было скрыто: иначе Туа бы пропустил не только вторую половину матча с «Биллс», но и матч с «Бенгалс».

Когда Туа сможет вернуться на поле?

Embed from Getty Images

Как бы дико это сейчас ни звучало, но теоретически он мог бы вернуться на поле уже на пятой неделе. Процедура возвращения занимает не менее пяти дней, но у Туа было целых 10 дней на восстановление. Если показатели в норме на каждом этапе, а симптомы не проявляются, то Туа мог пройти все этапы к воскресенью и выйти на поле в матче с «Джетс». С учётом того, что грозные осложнения травмы головы (например, диффузное аксональное повреждение) обычно проявляются в течение двух-трёх дней, а Туа уже выписали и он чувствует себя удовлетворительно, то этот вариант даже не казался совсем уж невозможным.

Слава богу, этого не произошло — было объявлено официально, что Танговаилоа не сыграет. И это неудивительно. Во-первых, после повторного сотрясения восстанавливаться чаще всего приходится дольше, а во-вторых, вокруг сотрясений мозга сейчас возник такой ажиотаж, что выпускать Туа на поле после двух повреждений будет самоубийственно для всего штаба «Долфинс», особенно если он получит ещё одну травму.

Сейчас многие говорят о том, что Туа следует подумать о завершении карьеры. Решение принимать только самому игроку, но не похоже, что в этом есть острая необходимость. Если верить инсайдерам, то Туа действительно легко отделался. Поэтому после полноценного восстановления он сможет вернуться на поле, и, будет надеяться, к высокому уровню игры, который он демонстрировал в начале этого сезона.

Что будет дальше?

Ассоциация игроков требует детального расследования действий штаба «Долфинс» и независимых экспертов по нейротравмам, а также пересмотра руководства по сотрясениям.

Расследование уже началось, есть и первая жертва — уволили независимого эксперта, который оценивал состояние Туа и не настоял на том, чтобы клубный врач запретил квотербеку вернуться на поле. Напомним, что решение о его увольнении принял профсоюз игроков. Лига обещает, что расследование будет тщательным и прозрачным.

На тему того, что изменится с точки зрения безопасности игроков сейчас можно только высказывать догадки. Попробуем их высказать:

1. Лига заявила, что совершенно точно поменяется текст пункта II-2-b-ii, в котором описываются признаки, запрещающие игроку вернуться на поле. Предполагаем, что текст будет примерно таким: «Грубая двигательная нестабильность любого характера, если только нет возможности исключить неврологические причины её возникновения» или и вовсе «Грубая двигательная нестабильность любого характера». То есть, теперь будет недостаточно просто предположить, что причина нестабильности — травма ОДА; теперь надо будет со стопроцентной уверенностью исключать сотрясения.

2. Возможны и другие изменения формулировок. Так, например, есть негласное правило, что при любой травме области головы и шеи нужно предполагать наличие переломов шейного отдела позвоночника, пока нет уверенности в обратном. Это даже в протоколе сотрясения есть. Вполне возможно, что нечто подобное будет и про сами сотрясения, например «пока не доказано, что сотрясения нет, нужно считать, что оно есть».

3. Могут появиться и изменения в минимальных сроках на восстановление от сотрясения. Например, не менее двух дней между переходами на следующий этап. Таким образом вернуться на поле можно будет только через 10 дней после сотрясения.

4. Маловероятно, но протокол может обязать всех игроков, у которых есть подозрение на сотрясение, сразу уходить в раздевалку на полноценное обследование. Слишком уж близко синяя палатка к полю, слишком велик соблазн вернуться в игру. Впрочем, Туа это бы не спасло.

5. Совсем маловероятно, но тоже надо сказать. Возможно, лига откажется от четверговых матчей или разрешит их проводить только между командами, которые до этого находились на бай-вике. Игроки и эксперты уже не первый год твердят, что четырёх дней слишком мало для полноценного восстановления между матчами. Но слишком уж лиге выгодны вынесенные матчи, поэтому в это изменение верится с трудом.

К сожалению, всё упирается в то, что НФЛ — самая прибыльная профессиональная спортивная лига, да ещё и с короткими сезонами. Когда звёздный игрок вынужден пропускать матчи, клуб и лига теряют деньги. Деньги уходят и на усовершенствование процедур, а дополнительные меры по снижению травматизма могут влиять на зрелищность спорта. Это палка о двух концах: на каждого, кто считает, что игроки не должны подвергаться таким опасностям, найдётся тот, кто считает, что миллионы спортсменам платят в том числе и за этот риск.