Дамару Хэмлину оказывается помощь во время первой половины матча НФЛ против «Цинциннати» — «Баффало», 2 января 2023, Цинциннати.(AP Photo/Jeff Dean) AP 
В матче семнадцатой недели между «Бенгалс» и «Биллс» произошла страшная и уникальная ситуация. Страшная она потому, что чуть не привела к гибели на поле двадцатичетырёхлетнего сейфти «Биллс» Дамара Хэмлина. Уникальная она потому, что матч после этого инцидента был отменён. Впервые с 1935 года команды сыграют разное количество матчей в регулярном сезоне, а распределение посевов на плей-офф и преимущество домашнего поля будут определять по нестандартной и несколько странной схеме. Многие болельщики обсуждают и даже осуждают решение лиги.
Очень много обсуждений вызвала и медицинская сторона произошедшего. Если вы активно читали новости и просматривали соцсети, то почти наверняка хотя бы один раз видели упоминание commotio cordis как причины остановки сердца Дамара. Общественность уже вовсю говорит, что именно это состояние привело к чрезвычайной ситуации, врачи же осторожничают и не дают преждевременных ответов, хотя и соглашаются, что это диагноз весьма вероятен.
Врач-кардиолог «Пэтриотс» так ответил на вопрос о том, что, по его мнению, стало причиной остановки сердца Дамара:
Список длинный. Причиной могли стать генетические или врожденные аномалии. Я знаю, что высказывают предположения, что это возникло в результате тупого удара в грудную клетку, но я бы сказал, что делать какие-либо предположения преждевременно. Так, диагноз commotio cordis — это то, что мы называем диагнозом исключения, то есть поставить этот диагноз нельзя, пока не были исключены другие возможные причины.
Действительно, сейчас нельзя со стопроцентной уверенностью говорить о том, что именно сотрясение сердца стало причиной его остановки, однако эта версия кажется сейчас наиболее правдоподобной. В этом тексте попробуем разобраться с тем, что это такое, бывало ли такое в мире спорта высших достижений ранее, и почему это состояние столь опасно. Постараемся оценить действия медицинского персонала и осторожно поговорим о дальнейшем развитии событий.
Что такое commotio cordis?
Commotio cordis — фибрилляция желудочков (хаотичное сокращение волокон сердечной мышцы с остановкой насосной функции сердца), возникшая в результате тупого удара в область передней грудной стенки при отсутствии структурного повреждения сердца. В основе её развития лежит совпадение времени закрытой травмы груди с травматически уязвимым периодом сердечного цикла. Как правило, смерть наступает мгновенно или в ближайшие минуты после травмы.
В русскоязычной литературе это состояние чаще всего называют сотрясением сердца, хотя более точным переводом является «волнение» или «возбуждение». Видимо, такое название используют чтобы подчеркнуть сходство commotio cordis с сотрясением мозга: сами структуры сердца не повреждаются, расстройство носит исключительно функциональный характер.
По американской статистике это ситуация возникает не более 20 раз в год во всей стране, чаще всего — во время детских и юношеских спортивных соревнований со снарядами (бейсбол, хоккей, лакросс). По статистике занимает второе место среди всех случаев внезапной сердечной смерти у спортсменов после кардиомиопатии (паталогическое изменение сердечной мышцы, например, ее гипертрофия или увеличение объема камер сердца).
В силу того, что данное состояние возникает крайне редко и часто завершается летальным исходом, его механизмы изучены не до конца. Неизвестно, существуют ли какие-то факторы риска возникновения данной ситуации, но отмечается, что почти всегда сотрясения сердца происходят у детей и подростков, а у взрослых это — большая редкость.
Попытаемся объяснить нормальную работу сердца и изменения её нормальной работы при сотрясении сердца что называется «на пальцах».
Сердечный цикл простыми словами
Сердце — центральный орган сердечно-сосудистой системы, основная функция которого — кровоснабжение всех органов. Для эффективного выполнения насосной функции клетки сердца должны работать синхронно.
В сердце есть два предсердия и два желудочка. Из предсердий кровь поступает в желудочки, из желудочков — к другим органам. Важно понимать, что сердце состоит из множества мышечных клеток, при синхронном сокращении которых и происходит эффективный выброс крови. Внутренние механизмы в сердце регулируют синхронное сокращение сначала всех мышечных клеток предсердия, а потом — всех мышечных клеток желудочков. При этом, когда предсердия сокращаются, желудочки расслабляться, и наоборот. Это нужно для того, чтобы клетки успевали «отдохнуть», а камеры сердца успевали наполниться кровью.
Сокращение и расслабление клеток сердца регулируется током заряженных молекул в клетку и из неё через специальные ионные каналы. Эти каналы в нужный момент открываются и в нужный момент закрываются, что и обеспечивает правильную синхронную работу сердца. А ещё именно из-за перемещения электрически заряженных ионов мы и может регистрировать активность сердца на ЭКГ (на то она и ЭЛЕКТРОкардиограмма).
За день сердце человека сокращается 100000 раз, то есть происходит 100000 таких сердечных циклов. Каждый цикл занимает не более секунды.
Что пошло не так?
В обычных условиях ионные каналы открываются только в момент сокращения мышц, а в другие моменты они закрыты. Но при воздействии мощного внешнего механического раздражителя эти каналы могут открыться раньше времени. Примером такого механического воздействия может служить попадание шайбы в грудную клетку, или прямой удар (например, в единоборствах). Если такой удар приходится в определённую, очень короткую, фазу сердечного цикла (начало фазы реполяризации желудочков), когда часть клеток уже успела «отдохнуть», а часть — нет, то может произойти фатальный сбой сердечного ритма — фибрилляция желудочков.
Нормальный сердечный цикл на ЭКГ. «Окно риска» commotio cordis соответствует восходящей части зубца T. Эта фаза занимает в покое 2-3% всего цикла, при повышении пульса может достигать 10% и более.
Если удар придётся в сердце раньше, то каналы всех желудочков не откроются (это так называемый абсолютный рефрактерный период, когда никакое воздействие не может заставить мышцы сокращаться). Если удар придётся позже, то всех клетки желудочков сократятся. Да, это произойдёт раньше, чем в норме, но ритм из-за этого не собьётся, потому что все клетки будут вовлечены.
Если же удар приходится в «окно риска», то клетки сердца начинают сокращаться хаотично, а не одновременно, а сердце перестаёт выполнять насосную функцию. Несколько секунд человек находится в сознании, но очень скоро мозгу перестаёт хватать кислорода, и человек теряет сознание. Спасти человека можно только начав сердечно-лёгочную реанимацию и применив дефибриллятор, при этом каждая минута промедления снижает вероятность выжить на 7-10%.
Что делать при фибрилляции желудочков?
Первое, что нужно сделать, когда игрок падает на землю — проверить наличие сознания у игрока. Если сознание отсутствует, то нужно проверить наличие жизненных функций (дыхание и пульс). Медики обычно оценивают пульсацию сонных артерий на шее. При отсутствии пульса необходимо срочно освободить игрока от экипировки и переходить к сердечно-лёгочной реанимации, когда при помощи непрямого массажа сердца и искусственного дыхания удаётся доставлять кровь к органам даже при отсутствии сердцебиения.
В это же время необходимо найти наружный автоматический дефибриллятор. При фибрилляции желудочков дефибриллятор генерирует мощный заряд электрического тока, в ответ на который открываются ионные каналы всех клеток сразу и сердечный ритм нормализуется. Произойти это может не с первого разряда — так, Дамара Хэмлина реанимировали при помощи дефибриллятора более 5 минут.
Клетки мозга наиболее чувствительны к гипоксии, их гибель развивается уже через 4-6 минут после прекращения поступления крови и кислорода. Поэтому каждая секунда на счету. Кроме того, именно из-за высокой чувствительности мозга к недостатку кислорода врачи высказывали опасения по поводу того, выживет ли Хэмлин — иногда человека можно реанимировать, но повреждения мозга оказываются столь существенными, что человек уже никогда не сможет жить без помощи аппаратов жизнеобеспечения.
Как отработал медицинский персонал на матче?
Медицинский персонал отработал отлично, что отмечали как очевидцы, так и врачи клиники, в которой сейчас находится Хэмлин. Грамотная работа медицинского персонала достигается за счёт чёткого распределения обязанностей, регулярной отработке алгоритмов действия персонала и, конечно же, благодаря профессионализму врачей.
В лиге существует документ, регламентирующий действия медицинского персонала в случае развития чрезвычайной ситуации (в оригинале — «Emergency Action Plan»). Он согласовывается лигой и профсоюзом игроков и подлежит ежегодному пересмотру.
Документ обязывает все команды отрабатывать действия в чрезвычайной ситуации не менее двух раз за межсезонье, при этом отработать надо целый ряд разнообразных медицинских чрезвычайных ситуаций, например травмы позвоночника, травмы живота с возможным внутренним кровотечением и остановки сердца.
За час до начала каждого матча медицинский персонал обеих команд и независимые врачи собираются и проговаривают действия в случае возникновения чрезвычайных ситуаций. В это время уточняют расположение медицинского оборудования (например, дефибриллятора), маршрут для машины скорой помощи, а также назначают человека, который будет руководить остальными в случае возникновения неотложной ситуации. По ходу матча все члены медицинского персонала поддерживают связь при помощи наушников или раций, кроме того, они используют специальные жесты.
Медицинский персонал оказался на поле в течение 15 секунд после падения Хэмлина, к сердечно-легочной реанимации приступили уже на первой минуте после остановки сердца, дефибриллятор применили в течение 3-5 минут, тогда же на поле появилась скорая. Очевидцы сообщают, что никакой паники среди медицинского персонала не было, все действия выполнялись чётко и уверенно, под руководством одного человека.
Исследователи отмечают, что если реанимационные мероприятия при сотрясении сердца были начаты после третьей минуты, то вероятность выжить снижается до 5%. Можно с уверенностью заявить, что грамотная работа медицинского персонала спасла Дамара Хэмлина. Об этом же говорят и врачи клиники в Цинциннати: «Только благодаря оперативно произведённой СЛР мы можем говорить о возможном восстановлении неврологических функций».
Это единственный такой случай в большом спорте?
В 21 веке, видимо, единственный. А вот в самом конце прошлого века в Национальной Хоккейной Лиге (НХЛ) был подтверждённый случай сотрясения сердца. В матче плей-офф 1998 года между «Детройт Ред Уингз» и «Сент-Луис Блюз» будущий член Зала Славы НХЛ двадцатитрехлетний Крис Пронгер заблокировал шайбу грудью. После этого он встал, сделал несколько шагов и потерял сознание.
Очень важно отметить, что хотя ситуации и кажутся идентичными, разница между ними огромная. Если верить самому Пронгеру, то он всего лишь потерял сознание, но дыхание у него не останавливалось, его не пришлось реанимировать. Судя по всему, речь идёт о так называемой абортивной форме сотрясения сердца, когда ритм сердца самопроизвольно восстанавливается. Пронгер пришёл в сознание через пару минут, его привезли в больницу, где он провёл ночь. Он прошёл массу инструментальных исследований, которые показали, что структурных изменений сердца нет (что и позволило поставить диагноз исключения commotio cordis), и уже через два дня он вновь вышел на лёд. Карьеру он завершил в 2011 году.
Матч тогда продолжили сразу после того, как игрок покинул поле на носилках. Но надо понимать, что это произошло в 1998 году, когда к безопасности игроков относились несколько иначе. Кроме того, это произошло во время матча плей-офф, да ещё и между принципиальными соперниками. Ну и конечно очень важно отметить, что игрок пришёл в сознание ещё до того, как покинул лёд, поэтому другие хоккеисты могли вновь сосредоточиться на матче, а не на состоянии здоровья своего партнёра по команде.
На днях с Крисом вышло очень интересное интервью, где он рассказал о событиях того вечера.
Были ли случаи переноса матча из-за травмы спортсмена ранее?
В НХЛ в самом начале 2020 года, ещё до пандемии, у тридцатишестилетнего игрока «Сент-Луис Блюз» Джея Боумистера остановилось сердце на скамейке запасных. Тогда медицинский персонал тоже отработал безукоризненно, игроку провели сердечно-лёгочную реанимацию и использовали дефибриллятор. Жизненные функции восстановились быстро, и он пришёл в сознание ещё до того, как был доставлен в больницу. Тем не менее, по решению команд матч был перенесён на следующий месяц. Через несколько дней Боумистеру поставили кардиостимулятор, а на лёд он уже не возвращался.
В 2005 году сердце остановилось у другого хоккеиста, двадцатипятилетнего Иржи Фишера. Игрока реанимировали, но он продолжил испытывать проблемы с сердечным ритмом, поэтому карьеру пришлось завершить. С тех пор он работает во фронт-офисе «Ред Уингз». Отметим, что тогда матч тоже перенесли.
У хоккея и американского футбола есть много общего. Ключевое сходство их состоит в том, что они строятся вокруг жёсткого физического контакта между игроками. Когда на глазах у спортсменов столько близко к смерти оказывается их товарищ, их перестаёт волновать результат матча, их волнует состояние здоровья пострадавшего. В таких условиях выходить на поле или на лёд и продолжать наносить и получать удары абсолютно невозможно. Решение о переносе матча — верное.
Что будет дальше?
Сейчас, когда появилась информация о том, что Дамар пришёл в сознание, можно осторожно говорить о дальнейшем развитии событий.
Реаниматологи из клиники в Цинциннати отмечают, что Хэмлин в состоянии двигать конечностями, понимать речь и отвечать на вопросы кивком головы, а также письменно задавать простые вопросы. Это — очень хороший знак, потому что мы можем быть уверенны, что грубых неврологических нарушений ему удалось избежать. Ещё один хороший знак — то, что игрок помнит о матче. Похоже, что грубые нарушения когнитивных функций тоже можно исключить.
Напомним, что именно мозг является наиболее уязвимым к нехватке кислорода органом, поэтому столь важно оценить, насколько сильно пострадал мозг Дамара. С учётом своевременного начала реанимационных мероприятий, вполне возможно, что поражение не существенное. Тем не менее, многие высшие психические функции, присущие только человеку, могли пострадать. Важно будет оценить состояние речи игрока, а также состояние его лимбической системы, ответственной за формирование эмоций.
Отметим, что игрок всё ещё находится в критическом состоянии. Для того, чтобы выйти из критического состояния, Дамару нужно дышать самостоятельно, без помощи интубационной трубки. В ближайшие дни врачи будут осторожно способствовать этому, постепенно снижая концентрацию кислорода, подаваемого через трубку. После этого его ждёт долгий процесс реабилитации, продолжительность и характер которого зависит от степени поражения органов. Сообщается, что врачи уже начали проводить детальное исследование состояния сердечно-сосудистой системы игрока с целью установления причины остановки сердца, а также наличия или отсутствия морфологических и функциональных изменений. Только после исключения всех других причин развития остановки сердца можно будет поставить диагноз «сотрясение сердца». При этом такой вариант развития событий кажется наиболее благоприятным — после сотрясения сердца дополнительных лечебных мероприятий в отношении сердца не требуется, а вот различные генетические аномалии сердечного ритма почти наверняка приведут к установке кардиостимулятора и ограничению физической активности (по крайне мере, на уровне профессионального спорта).
Говорить о том, сможет ли Дамар вернуться на футбольное поле, пока очень рано. Сейчас ключевая цель — стабилизировать состояние игрока, чтобы он мог вернуться домой.
Поменяется ли после этого подход к безопасности игроков в НФЛ?
Очень маловероятно. Совершенно очевидно, что сам по себе удар не был таким уж жёстким — сотни таких ударов происходят в лиге каждые выходные. Как отмечают на просторах интернета, если такие удары запретить, то запрещать нужно и весь американский футбол. Пересмотр правил с целью минимизировать такие удары невозможен.
Много разговоров сейчас ведут вокруг экипировки игроков. К сожалению, как показывают исследования и практика, никакая экипировка не гарантирует стопроцентную защиту от сотрясения сердца.
Ситуация с Дамаром Хэмлином, несомненно, окажет влияние на детский американский футбол, который и так с каждым годом теряет в количестве детей. После подобных инцидентов родители очень неохотно отдают своих детей в столь контактный и жёсткий вид спорта. Их можно понять: средний возраст людей, у которых случилась остановка сердца в результате commotio cordis — 15 лет. Детский американский футбол и так постепенно движется в бесконтактную сторону, а после событий этой недели сдвиг парадигмы будет происходить ещё активнее.
Что же касается вопросов организации медицинского сопровождения матча, НФЛ можно поставить твёрдую пятёрку. К лиге всё ещё остаётся очень много вопросов, когда дело касается травм игроков, но сейчас мы можем с уверенностью сказать, что протокол действий в случае клинической смерти игрока на поле отработан идеально.
Какой урок каждый из нас должен вынести из произошедшего?
По данным научных исследований, смертность от сотрясения сердца составляет от 40 до 80%, а от остановки сердца в целом во внебольничных условиях смертность доходит до 90%. При этом вероятность спасти пострадавшего существенно повышается при своевременном проведении реанимационных мероприятий. Во время матча НФЛ на бровке есть десятки специалистов, которые умеют оказывать неотложную помощь, но во время матчей детских или любительских команд или в бытовых жизненных ситуациях таких специалистов рядом зачастую нет, что и обуславливает высокую смертность от остановки сердца.
Редакция призывает всех читателей освоить навыки первой помощи. От вашего умения оказать первую помощь может зависеть жизнь человека.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.